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Mandanteninformationen

Honorarrückforderung bei ambulantem Operieren ohne Genehmigung
01.04.2021
 

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) hat entschieden, ob das ambulante Operieren ohne Genehmigung eine Honorarrückforderung durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) rechtfertigt. In dem Verfahren ging es um einen Arzt, der sich gegen einen Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid der KV zur Wehr setzen wollte. Laut KV hatte der Arzt im streitrelevanten Zeitraum an zwei Standorten ambulante Operationen durchgeführt. Für die genannten Standorte habe er in diesem Zeitraum über keine Genehmigung verfügt, dennoch habe er diese Leistungen teilweise abgerechnet.

Der Antragsteller räumte ein, zumindest noch zehn ambulante, seinerseits durchgeführte Operationen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung an einem der Standorte vorgenommen zu haben. Auch die Staatsanwaltschaft kam im Rahmen eines Ermittlungsverfahrens zu dieser Erkenntnis. Sie erhob schließlich Anklage wegen versuchten Abrechnungsbetrugs und war damit vor dem LSG erfolgreich.

Die KV sei nach der gebotenen summarischen Prüfung zu Recht davon ausgegangen, dass der Arzt an einem Standort ambulante Operationen durchgeführt und ihr gegenüber abgerechnet habe, wofür ihm keine Genehmigung vorlag. In solchen Fällen sei die KV dazu berechtigt, das Honorar sachlich-rechnerisch zu berichtigen. Das gelte auch für die quartalsgleiche Berichtigung. Insbesondere seien Ausführung und Abrechnung ambulanter Operationsleistungen nach der „Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren“ im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nur mit der für einen konkreten Ort erteilten KV-Genehmigung zulässig.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Alle Informationen nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr. Diese Information ersetzt nicht die individuelle Beratung!   Hinweis: Wenn die Honorarabrechnung eines Vertragsarztes auch nur einen Fehlansatz aufweist, bei dem ihm grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist, erfüllt die jeder Quartalsabrechnung beizufügende Abrechnungssammelerklärung nicht mehr ihre Garantiefunktion. Die Folge ist, dass das gesamte Quartalshonorar zu Fall kommt.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

Alle Informationen nach bestem Wissen, jedoch ohne Gewähr. Diese Information ersetzt nicht die individuelle Beratung!

 

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